Conseil de discipline – Décision 30-20-02096 – Erreur dispensation insuline

6No dossier30-20-02096
Date de Jugement2020-11-25
No dossier antérieurn/a
Date Jugement dossier antérieurn/a
JuridictionProvincial
TribunalConseil de Discipline – Ordre des Pharmaciens du Québec
Plaignant / DemandeurJM, en sa qualité de syndic adjoint de l’Ordre des pharmaciens du Québec
Intimé / DéfendeurAZY, pharmacien
Mise en causen/a
Type de pratique pharmaceutiqueCommunautaire
Chefs d’accusation /nature du recours (articles) [Sanction/ sentence/ condamnation/ ordonnance]      (1) «Le ou vers le 14 juillet 2019, a fait preuve de négligence lors de l’exécution de l’ordonnance portant le numéro 1539-859 au nom de […] prescrivant Novolin GE NPH 5 unités sous cutané 1 fois par jour en remettant plutôt à la patiente Novolin GE NPH 35 unités sous cutané 1 fois par jour (RLRQ, c. P-10, r. 7 art 77) [Amende 4500$]

Résumé      Élément déclencheur : «Le 25 juillet 2019, le fils de la patiente dépose une demande d’enquête auprès du Bureau du syndic de l’Ordre». [24]       
«Le 21 mai 2020, la plaignante dépose la présente plainte à l’encontre de l’intimé». [25]     

Faits : «L’intimé est membre de l’Ordre depuis 1997». [14]       
«La patiente, Madame A (la patiente), est une dame diabétique âgée de 83 ans. Elle reçoit des injections d’insuline sous forme de seringues individuelles préparées par la pharmacie. N’étant pas capable de se les injecter elle-même, sa fille ou une infirmière auxiliaire du CLSC vient une fois par jour pour lui administrer l’insuline». [16]       
«Le 14 juillet 2019, la pharmacie livre à la patiente des seringues contenant 35 unités de GE NPH Novolin sous-cutané à administrer une fois par jour, au lieu de seringues comportant un dosage de 5 unités comme prescrit». [17]       
«À la pharmacie, les seringues de GE NPH Novolin sont préparées les mardis et vendredis par une infirmière». [18]       
«En dehors de cet horaire, une assistante technique en pharmacie (l’ATP), expérimentée en la matière, prépare ces seringues au besoin». [19]       
«Ainsi, le dimanche 14 juillet 2019, l’ATP prépare les seringues et commet une erreur de dosage, se fiant au dossier patient qui indique 35 unités, sans réaliser que ces 35 unités s’appliquent pour un dosage de sept jours. Elle insère donc 35 unités par seringue au lieu de 5 unités». [20]       
«L’intimé agissant alors comme pharmacien de service, ne vérifie pas le dosage des seringues avant qu’elles ne soient livrées à la patiente». [21]       
«Heureusement, l’infirmière auxiliaire du CLSC qui se rend chez la patiente en fin de journée le 14 juillet 2019 pour lui injecter son insuline se rend compte de l’erreur. Ainsi, elle contacte la pharmacie puis ajuste elle-même la dose pour procéder à l’injection». [22]       
«La pharmacie reprend les seringues puis en fournit d’autres au bon dosage». [23]        Décision :
«Par son plaidoyer de culpabilité, l’intimé reconnaît avoir contrevenu à l’article 77 du Code de déontologie des pharmaciens (le Code de déontologie)». [45]       
«Dans la présentation de leur recommandation conjointe, les parties expliquent que l’infraction reprochée à l’intimé constitue un manquement grave en lien avec la profession». [46]       
«En effet, il s’agit d’une patiente vulnérable et âgée ayant besoin qu’une personne procède à son injection chaque jour. Si sa fille se chargeait de lui injecter son insuline ce jour-là, l’erreur de dosage serait peut-être passée inaperçue, et la patiente aurait alors reçu 35 unités au lieu de 5 unités de GE NPH Novolin. L’injection d’un tel dosage aurait pu provoquer une hypoglycémie sévère». [47]       
«L’intimé reconnaît avoir vu la boîte contenant les seringues sur le comptoir le 14 juillet 2019. Toutefois, comme il n’a pas l’habitude de vérifier les seringues pré-préparées, puisqu’il ne travaille que deux jours par semaine à la pharmacie, il n’a pas vérifié le contenu de la boîte ni le profil pharmacologique de la patiente». [48]       
«En d’autres mots, l’intimé omet complètement de se conformer à son obligation de vérifier les seringues préparées par l’ATP et d’assurer le suivi de ce renouvellement, ne remplissant pas non plus le registre de préparation des seringues». [49]       
«Le public est en droit de s’attendre d’un pharmacien qu’il lui serve le bon médicament au bon dosage». [50]       
«En conséquence, il s’agit d’une infraction qui se situe au cœur de la profession et qui mine la confiance du public». [51]       
«En revanche, les parties relèvent qu’il s’agit d’un acte isolé de la part de l’intimé». [52]       
«Enfin, elles ne font pas état de la survenance de conséquences néfastes à l’égard de la patiente». [53]       
«Cependant, il n’est pas nécessaire qu’il y ait eu réalisation de conséquences néfastes pour constater la gravité de l’infraction». [54]       
«En effet, l’absence de conséquences néfastes ne constitue pas un facteur atténuant». [55]       
«Enfin, les parties ont retenu les facteurs suivants dans l’élaboration de leur recommandation conjointe : la protection du public, l’exemplarité à l’égard des membres de la profession, la dissuasion de l’intimé de récidiver, tout en ne lui interdisant pas indûment d’exercer sa profession». [56]     
DécisionCoupable – 1/1 chef – Amende  4500$
Éléments d’intérêt pour le pharmacien/la pharmacieIl est fortuit que l’infirmière de la patiente se soit rendue compte de l’erreur, sinon les conséquences auraient pu être largement pires. Le pharmacien se trouve responsable des médicaments servis, même si l’erreur est originellement celle de l’ATP.
Mots-clésErreur, mauvaise dose, préparation de seringues d’insuline
JurisprudenceR. c. Dumont Pharmaciens (Ordre professionnel des) c. Bélanger Pharmaciens (Ordre professionnel des) c. Boulet Pharmaciens (Ordre professionnel des) c. Lorint Pharmaciens (Ordre professionnel des) c. El Dalil Pharmaciens (Ordre professionnel des) c. Djaoued, 
Référencehttps://www.canlii.org/fr/qc/qccdopq/doc/2020/2020qccdpha45/2020qccdpha45.html
AuteurKim Jiang
RévisionJean-François Bussières
Révision et mise en formeJean-François Bussières

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