No dossier | 30-16-01858 |
Date de Jugement | 2016-12-16 |
No dossier antérieur | n/a |
Date Jugement dossier antérieur | n/a |
Juridiction | Provincial |
Tribunal | Conseil de Discipline – Ordre des Pharmaciens du Québec |
Plaignant /
Demandeur |
N.L., pharmacienne, en sa qualité de syndic adjoint de l’Ordre des pharmaciens du Québec |
Intimé / Défendeur | R. A., pharmacien |
Mise en cause | n/a |
Type de pratique pharmaceutique | Communautaire |
Chefs d’accusation /nature du recours
(articles) [Sanction/ sentence/ condamnation/ ordonnance]
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(1) « Le ou vers le 31 août 2015, alors qu’il exerçait sa profession (…) a fait preuve de négligence lors de l’exécution de l’ordonnance (…) prescrivant CoumadinPr 2mg à prendre selon l’échéancier établi par le médecin prescripteur, remettant plutôt clonazépam 2mg». [6] (Art. 77, Code de déontologie des pharmaciens, RLRQ, c. P-10, r. 7) [Amende 3 500 $] |
Résumé
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Élément déclencheur :
« Mme XXX (la plaignante) reproche à M. A.K. (l’intimé) d’avoir fait preuve de négligence lors de l’exécution d’une ordonnance prescrivant au patient du CoumadinPr 2 mg, en lui remettant plutôt du clonazépam 2 mg». [1] Faits : « L’intimé est pharmacien depuis 2011 et travaille dans plusieurs pharmacies. Il procède à différentes étapes de vérification des ordonnances lorsque le technicien a terminé de les préparer et les lui apporte pour vérification». [7] « L’intimé vérifie l’ordonnance et enregistre une signature de validation dans le système informatique Rx Pro. Il le fait soit par une signature en lot pour les ordonnances (QL) ou une signature spécifique pour chaque ordonnance (QA). Puis, il effectue la vérification contenant-contenu des médicaments préparés en encerclant les quatre derniers chiffres du DIN et place alors le médicament sur la ligne correspondante du reçu qu’il paraphe de ses initiales. Les médicaments sont placés à la droite de l’intimé pour être ramassés par un employé lorsque la vérification est complétée». [8] « Par ailleurs, si un nouveau médicament est prescrit à un patient, lors de la remise du médicament, il rencontre ce dernier ou la personne qui vient chercher le médicament, pour donner des conseils et des explications à propos du médicament». [9] « Le 31 août 2015, le patient qui fait l’objet d’un suivi pour une infection pulmonaire se plaint à son médecin de douleur à la jambe gauche. Une échographie est prise de sa jambe et il est informé qu’il souffre d’une thrombose veineuse profonde. Le médecin lui prescrit des anticoagulants, soit l’Innohep 0.5 ml par injection et des comprimés de Coumadin 2 mg (Coumadin) à prendre selon un calendrier. Sa dose initiale de Coumadin est de 3 comprimés par jour». [10 « Le 31 août 2015, la conjointe du patient va porter la prescription à la pharmacie (…) Le technicien prépare les ordonnances, mais fait une erreur en préparant l’ordonnance du Coumadin. Ce dernier les apporte à l’intimé pour vérification». [12] « Toutefois, les étapes de vérifications ne sont pas toutes suivies. La commande de signature QL n’est pas activée, mais une signature spécifique QA est apposée pour chacun des deux médicaments. L’intimé n’encercle pas les quatre derniers chiffres du DIN du Coumadin et ne paraphe pas le reçu pour ce médicament. Ces étapes de vérification ne sont faites que pour l’Innohep. Finalement, les médicaments prescrits sont remis à la conjointe du patient sans qu’elle rencontre l’intimé bien que ce soit une nouvelle prescription». [13] « Le 1er septembre 2015, le patient débute la prise des médicaments prescrits à la maison. Dans la soirée, il s’assoit sur le sofa et s’endort». [14] « Le lendemain, le patient passe un test sanguin qui établit un INR à 1.2. Comme son sang est épais, la dose de Coumadin est augmentée à 4 comprimés. Lors du souper, les propos du patient deviennent incohérents. Il éprouve une perte de mémoire à court terme et un manque d’équilibre. Il est amené par ambulance à l’urgence de l’Hôpital du Sacré-Coeur de Montréal (l’hôpital) où il passe différents tests. Il dort toute la nuit sans se réveiller et doit être réveillé pour le déjeuner». [15] « Le 3 septembre 2015, le patient est à l’hôpital sous surveillance médicale. Le personnel hospitalier lui administre les médicaments prescrits. Dans les jours qui suivent, sa condition s’améliore rapidement et il reçoit son congé de l’hôpital le 6 septembre 2015». [16] « De retour à la maison, le patient prend les médicaments prescrits provenant de la pharmacie Michel Desjardins. Dans les jours qui suivent, les résultats des tests sanguins passent d’un INR de 1.9 à un INR de 0.9. En conséquence, la quantité prescrite de comprimés de Coumadin augmente de trois à cinq comprimés par jour. Le patient éprouve à nouveau certains symptômes: propos incohérents, somnolence et perte d’équilibre». [17] « Le 13 septembre 2015, le patient se questionne et vérifie les médicaments prescrits qui lui ont été servis par la pharmacie. Il constate en examinant les comprimés que ce ne sont pas des comprimés de Coumadin mais bien de clonazépam. Il en informe la pharmacie où le pharmacien en service lui dit de venir chercher le Coumadin et de lui redonner le clonazépam. Le pharmacien en service fait par la suite le suivi avec le médecin du patient pour l’informer de l’erreur et l’aviser que son patient n’a pas reçu de Coumadin tel que prescrit». [18] « Le 14 septembre 2015, l’intimé qui est alors en service à la pharmacie appelle le patient pour s’excuser. Par la suite, l’intimé avise la clinique de l’erreur pour que la dose de Coumadin du patient ne soit pas augmentée». [19] « Le pharmacien explique au patient comment il croit que cette erreur s’est produite. Il pense qu’en premier lieu, le technicien qui complétait l’ordonnance n’a pas vérifié correctement le numéro d’identification du médicament. Puis, comme il y avait trop d’activité à la pharmacie à ce moment-là, le pharmacien n’a pas vérifié visuellement si c’était le bon médicament. Les comprimés de Coumadin 2 mg sont mauves alors que les comprimés de clonazépam 2 mg sont blancs». [20] « Le jour même, la conjointe du patient se présente à la pharmacie, furieuse. Elle prend les comprimés de Coumadin, mais elle ne remet pas ceux de clonazépam. Le 13 octobre 2015, la plaignante reçoit une demande d’enquête du patient». [21] « Le plaignant souligne que la posologie habituelle pour le clonazépam est de 0.25 à 0.5 mg deux fois par jour alors que le patient croyant que c’était des comprimés de Coumadin 2 mg en a pris de 6 à 10 mg par jour». [25] « L’intimé exprime ses regrets pour cette erreur. Il explique qu’il est minutieux et systématique dans son travail. Toutefois, il reconnait que le Coumadin a été remis sans qu’il n’ait vérifié cette ordonnance selon les étapes de vérification prévues. De plus, comme toute nouvelle prescription requiert un conseil du pharmacien, il aurait dû parler à la conjointe du patient et aurait pu à cette occasion, constater l’erreur». [26] « Il croit que les médicaments ont été mis par erreur dans un sac avant qu’il n’ait complété la vérification de l’ordonnance de Coumadin et remis par un employé de la pharmacie à la conjointe du patient. Depuis cet incident, l’intimé a modifié sa procédure pour éviter une telle erreur». [28] Décision : « Dès le début de l’audition du Conseil de discipline (le Conseil) de l’Ordre des pharmaciens du Québec (l’Ordre), l’intimé enregistre un plaidoyer de culpabilité». [2] « Considérant le plaidoyer de culpabilité et le fait que l’intimé est membre en règle de l’Ordre, le Conseil, unanimement, le déclare coupable du chef de la plainte tel que décrit au dispositif de la présente décision». [3] « Le Conseil estime que l’intimé a fait preuve de négligence lors de la vérification de l’ordonnance de Coumadin. Ce médicament est un médicament avec un index thérapeutique étroit qui fait l’objet d’un suivi régulier de l’INR. Pourtant l’intimé n’a pas apporté d’attention particulière à l’exécution de cette ordonnance et n’a pas suivi ses propres procédures de vérification». [29] « Le Conseil tient à souligner la gravité intrinsèque de l’infraction qui porte atteinte à la confiance du public face à la profession. Les conséquences de la faute ont été sérieuses pour le patient bien qu’il ne semble pas qu’il ait subi de séquelles à long terme». [30] « La jurisprudence présentée par les parties appuie la sanction suggérée d’un commun accord, notamment les décisions Pharmaciens (Ordre professionnel des) c. Jafarzadegan et Pharmaciens (Ordre professionnel des) c. Fortin». [33] « Considérant l’ensemble des circonstances de la présente affaire, le Conseil est d’avis que la sanction, suggérée d’un commun accord par les parties, n’est pas déraisonnable eu égard à la jurisprudence récente, mais juste et appropriée». [35] |
Décision | Coupable – 1/1 chefs – Amende 3 500 $ |
Éléments d’intérêt pour le pharmacien/la pharmacie | Dans sa pratique, il arrive que le pharmacien soit soumis à une lourde charge de travail. Il doit tout de même trouver les moyens pour accomplir les tâches requises avec vigilance et avec respect pour les protocoles en place. Il faut se rappeler que les médicaments peuvent causer de graves préjudices au patient s’ils ne sont pas utilisés de manière appropriée. En plus de la vérification contenant-contenu qui est requis pour tout service de médicament, le pharmacien se doit de livrer un conseil lors de la remise d’un nouveau médicament. Lors de cette consultation, le pharmacien doit vérifier l’indication du médicament en fonction de l’état de santé du patient. Cette étape du conseil médicamenteux est importante et permet également de corriger des erreurs au niveau de la prescription. |
Mots-clés | Mauvais médicament, protocoles, Vérification contenant-contenu, VCC, Coumadin, Clonazepam, Surdose |
Jurisprudence |
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Référence | https://www.canlii.org/fr/qc/qccdopq/doc/2016/2016canlii99329/2016canlii99329.pdf |
Auteur | Patrick Deschênes |
Révision | Jean-François Bussières |
Révision et mise en forme | Jean-François Bussières |