Conseil de discipline – Décision 30-20-02085 – Négligence Levaquin

No dossier30-20-02085
Date de Jugement2020-09-29
No dossier antérieurn/a
Date Jugement dossier antérieurn/a
JuridictionProvincial
TribunalConseil de Discipline – Ordre des Pharmaciens du Québec
Plaignant / DemandeurJM, en sa qualité de syndic adjoint de l’Ordre des pharmaciens du Québec
Intimé / DéfendeurSL,  pharmacien
Mise en causen/a
Type de pratique pharmaceutiqueCommunautaire
Chefs d’accusation /nature du recours (articles) [Sanction/ sentence/ condamnation/ ordonnance]      (1) «Le ou vers le 19 octobre 2019, a fait preuve de négligence lors de l’exécution de l’ordonnance portant le numéro 1365621-0440 au nom de […] prescrivant Levaquin® 500 mg po die pour 10 jours et remettant plutôt à la patiente Pro Levetiracetam 500 mg à la même posologie». (RLRQ, c. P-10, r. 7 art 77) [Amende 4000$]

Résumé      Élément déclencheur :
«Au mois d’octobre 2019, la plaignante reçoit une demande d’enquête d’une patiente l’informant qu’en date du 19 octobre 2019, l’intimée lui a remis le mauvais médicament lors de l’exécution de l’ordonnance émise par son médecin. Alors que son médecin lui prescrit du Levaquin 500 mg, un antibiotique, à prendre à raison d’un comprimé par jour pour dix jours, l’intimée lui remet des comprimés de Pro-Levetiracetam 500 mg, un anticonvulsivant, à la même posologie et la même durée du traitement». [11]  
Faits :
«L’intimée est membre de l’Ordre depuis 1987». [9]          
«L’intimée est à l’emploi d’une pharmacie qui exploite deux succursales. La patiente se présente occasionnellement à la succursale où travaille l’intimée pour obtenir des services, étant une patiente régulière de l’autre pharmacie succursale». [12]         
«Le 19 octobre 2019, l’intimée est la seule pharmacienne en service. Elle est accompagnée d’une assistante technique en pharmacie (ATP) d’expérience». [13]          «La patiente, souffrant d’une sinusite récurrente, consulte un médecin à la clinique médicale située dans le même édifice que la pharmacie où travaille l’intimée». [14]         
«Lors de la consultation, la médecin communique avec l’intimée afin de déterminer le meilleur choix thérapeutique de deuxième intention pour la condition de la patiente qui n’a pas été soulagée par la prise de Clavulin, tout en lui indiquant que la patiente allaite son enfant de 20 mois». [15]         
«L’intimée consulte le dossier-patient, les données de l’Institut national d’excellence en santé et services sociaux (INESSS) et de Vigilance et procède à une simulation de service du Levofloxacin au dossier-patient. Elle détermine alors avec le médecin que le meilleur médicament est l’antibiotique Levaquin (Levofloxacin)». [16]         
«Peu de temps après cet appel, la patiente se présente à la pharmacie et remet à l’ATP une ordonnance de Levaquin 500 mg, pour un comprimé par jour pour dix jours». [17]         
«Au moment de faire l’entrée du médicament dans le logiciel RxPro, l’ATP inscrit « Pro Lev ». Le Pro-Levetiracetam s’affiche alors dans la liste d’options, mais pas le Pro- Levofloxacin (Levaquin)». [19]         
«L’ATP choisit erronément le Pro-Levetiracetam, un anticonvulsivant, et prépare l’ordonnance». [20]         
«Une fois l’ordonnance préparée, l’intimée procède à la vérification de la fiole avec le médicament identifié par l’étiquette, le reçu, le feuillet d’information ainsi que l’ordonnance originale». [21]         
«Elle clique sur la photo du médicament consigné, regarde rapidement les informations sur l’étiquette, valide le nom de la patiente sur le feuillet d’information et paraphe l’étiquette». [22]         
«Elle ne se rend pas compte de l’erreur de l’ATP». [23]         
«Elle procède donc à l’ensemble des vérifications en lien avec le Pro-Levetiracetam, un anticonvulsivant et non avec le Levaquin, un antibiotique». [24]         
«Malgré qu’elle associe l’ordonnance de la patiente à la discussion qu’elle a eue dans la journée avec le médecin, elle remet à la patiente une fiole de Pro-Levetiracetam 500 mg, à prendre à raison d’un comprimé par jour pour dix jours». [25]         
«L’intimée ne se rend pas compte de son erreur au point qu’elle donne à la patiente les conseils relatifs à la prise d’un antibiotique». [26]         
«La patiente quitte la pharmacie et prend la mauvaise médication pendant trois jours». [27]         
«Le 21 octobre 2019, n’ayant aucun soulagement de ses symptômes, la patiente communique avec sa pharmacie habituelle, qui est l’autre pharmacie succursale. On lui mentionne qu’elle n’a pas reçu un antibiotique comme le lui a prescrit son médecin. L’erreur est corrigée la journée même». [28]         
«Informée de son erreur, l’intimée inscrit une note au dossier de la patiente, complète et transmet le formulaire de déclaration des erreurs, incidents et accidents». [29]         
«Elle communique sans délai avec la patiente pour lui offrir ses excuses et pour assurer un suivi auprès d’elle, puis à deux autres occasions pour s’assurer qu’elle va bien». [30]         
Décision :
«Les parties annoncent que l’intimée enregistre un plaidoyer de culpabilité à l’égard de l’unique chef d’infraction qui lui est reproché et qu’elles suggèrent une recommandation conjointe sur sanction. Elles déposent un document intitulé Exposé conjoint de faits, puis un second intitulé Recommandations communes sur sanction». [4]              
«L’exécution et la vérification des ordonnances constituent des actes ultimement sous la responsabilité du pharmacien et sont au cœur de sa profession. Le pharmacien se doit d’être prudent, diligent et vigilant». [44]        
»Le pharmacien est celui qui gère les ordonnances et c’est à lui que revient la responsabilité de s’assurer que le médicament servi est celui prescrit. Il doit prendre tous les moyens à sa disposition pour s’assurer de remettre le bon médicament à la bonne posologie et au bon patient». [45]        
«Commettre une négligence lors de l’exécution d’une ordonnance constitue un acte dérogatoire à la dignité de la profession et peut potentiellement mettre en jeu la santé et la sécurité du public». [46]        
«Le public est en droit de s’attendre d’un pharmacien, en qui il a confiance, qu’il vérifie et exécute correctement une ordonnance qu’il s’apprête à servir. Le public est en droit de recevoir un service de haute qualité». [47]        
«Le 19 octobre 2019, l’intimée ne fait pas une vérification adéquate de l’ordonnance préparée par la technicienne. Elle ne constate pas que le médicament préparé n’est pas celui prescrit par le médecin de sa patiente alors qu’elle parle à ce dernier la journée même et le conseille quant au meilleur choix thérapeutique». [48]        
«Bien qu’isolée, l’infraction commise par l’intimée est grave et mine la confiance du public envers la profession». [49]        
«Sans en faire une excuse, l’intimée explique son erreur par le fait qu’elle a dû débuter la préparation de l’ordonnance, la suspendre pour servir la clientèle, puis continuer la préparation en pensant en avoir déjà fait l’analyse. Or, il est de la responsabilité du pharmacien de prendre les mesures pour exercer dans un cadre qui est sécuritaire et respectueux de ses obligations professionnelles». [50]        
DécisionCoupable – 1/1 chefs – Amende 4000$
Éléments d’intérêt pour le pharmacien/la pharmacieL’intimée a commis une erreur d’inattention aucunement relié avec son niveau de connaissance. Il est possible même pour une pharmacienne expérimentée de commettre ce genre d’erreur. Fortuitement, il n’y a pas eu de dommages graves et la pharmacienne a immédiatement reconnu son erreur et s’est excusé auprès de la patiente.
Mots-clésNégligence, mauvais médicament remis
JurisprudencePharmaciens (Ordre professionnel des) c. Rezaei Pharmaciens (Ordre professionnel des) c. Stefan Pharmaciens (Ordre professionnel des) c. Félix Pharmaciens (Ordre professionnel des) c. Nguyen Pharmaciens (Ordre professionnel des) c. Faucher Pharmaciens (Ordre professionnel des) c. Blouin Pharmaciens (Ordre professionnel des) c. Gauthier Pharmaciens (Ordre professionnel des) c. Elkashef Pharmaciens (Ordre professionnel des) c. Boulet Pharmaciens (Ordre professionnel des) c. Lorint
Référencehttps://www.canlii.org/fr/qc/qccdopq/doc/2020/2020qccdpha38/2020qccdpha38.html
AuteurKim Jiang
RévisionJean-François Bussières
Révision et mise en formeJean-François Bussières

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