Ordre de discipline – Décision 30-20-02086 – Négligence méthadone

No dossier30-20-02086
Date de Jugement2020-09-29
No dossier antérieurn/a
Date Jugement dossier antérieurn/a
JuridictionProvincial
TribunalConseil de Discipline – Ordre des Pharmaciens du Québec
Plaignant / DemandeurJM, en sa qualité de syndic adjoint de l’Ordre des pharmaciens du Québec
Intimé / DéfendeurAG,  pharmacien
Mise en causen/a
Type de pratique pharmaceutiqueCommunautaire
Chefs d’accusation /nature du recours (articles) [Sanction/ sentence/ condamnation/ ordonnance]      (1) «Le ou vers le 12 décembre 2018, a fait preuve de négligence lors de l’exécution de l’ordonnance portant le numéro 401837 au nom de la patiente […] prescrivant méthadone 8 mg po die, valide pour la période du 12 décembre 2018 au 18 décembre 2018 inclusivement, remettant plutôt méthadone 8 ml (80 mg) à la même posologie». (RLRQ, c. P-10, r. 7 art 77) [Amende 3500$]  
(2) «Entre le ou vers le 13 décembre 2018 et le ou vers le 27 décembre 2018, a omis d’évaluer et d’assurer l’usage approprié de la thérapie médicamenteuse et de procéder aux vérifications requises lors de l’exécution des ordonnances portant les numéros 401837 et 403567, prescrivant de la méthadone à une posologie de 8 mg et de 7 mg au nom de la patiente […], dans un contexte de sevrage aux opioïdes». (RLRQ, c. P-10, r. 7 art 33) [Amende 4500$]  
(3) «Le ou vers le 19 décembre 2018, a fait preuve de négligence lors de l’exécution de l’ordonnance portant le numéro 403567 au nom de la patiente […] prescrivant méthadone 7 mg po die, valide pour la période du 19 décembre 2018 au 27 décembre 2018 inclusivement, remettant plutôt méthadone 7 ml (70 mg) à la même posologie». (RLRQ, c. P-10, r. 7 art 77) [Amende 4000$]

Résumé      Élément déclencheur :
«La plaignante relate qu’elle a reçu une demande d’enquête d’une représentante du Centre de réadaptation en dépendance (le CRD) du Saguenay–Lac-Saint-Jean». [20]       

Faits :
«L’intimée est inscrite au tableau de l’Ordre des pharmaciens du Québec depuis août 2015 et l’était aussi aux différentes dates mentionnées à la plainte. Madame M est inscrite au tableau depuis 1994 alors que dans le cas de monsieur GN, il est inscrit au tableau depuis 2018». [19]         
«Au moment des infractions, l’intimée, madame M et monsieur GN exercent à la même pharmacie. Il y a lieu de préciser que madame M est copropriétaire depuis 2011 de cette pharmacie avec trois autres pharmaciens». [21]         
«La patiente visée par les plaintes portées contre l’intimée, madame M et monsieur GN est peu connue de la pharmacie, mais s’y procurait des médicaments depuis février 2018.» [22]         
«Il appert que l’intimée était familière avec la méthadone puisque la pharmacie où elle exerce dessert trois patients recevant cette substance, et ce, de façon régulière». [23]         
«Comme cela est prévu, la patiente doit se présenter tous les jours à la pharmacie pour prendre sa dose de Méthadone devant un pharmacien, sauf pour le 25 décembre 2018 où madame M lui prépare une dose et lui remet le 24 décembre 2018, et ce, en raison du congé de Noël». [24]         
«La patiente se présente à la pharmacie le 12 décembre 2018 avec une ordonnance prescrivant Méthadone 8 mg (po die) pour une quantité totale de 56 mg pour la période du 12 au 18 décembre 2018 inclusivement. Il s’agit d’une ordonnance émise dans le cadre de l’amorce d’un traitement de sevrage externe d’une durée de trois mois (no 401837)». [25]         
«Le 12 décembre 2018, l’intimée est la pharmacienne responsable de l’exécution de l’ordonnance précitée (no 401837)». [26]         
«Elle valide une posologie de méthadone de 8 ml, soit de 80 mg (solution de méthadone 10 mg/ml) plutôt que 8 mg tel que prescrit». [27]         
«Aucune histoire pharmaceutique n’a été effectuée lors de l’exécution initiale de l’ordonnance». [28]         
«Le 12 décembre 2018, l’intimée a inscrit une note, que selon le CRD, la patiente prenait de la méthadone qu’elle se procurait au marché noir, qu’elle débutait alors un sevrage externe de trois mois et que les doses devaient être servies à la journée sans privilège». [29]         
«Les 12, 13 et 14 décembre 2018, l’intimée est responsable de la préparation des doses de méthadone, de l’exécution de chacun des services et de la remise des doses individuelles à la patiente». [30]         
«Le 14 décembre 2018, la patiente se présente à la pharmacie pour recevoir sa dose quotidienne de méthadone et informe l’intimée qu’elle présente de la somnolence et de la confusion passagère à la suite de la prise de la méthadone». [31]         
«La patiente se demande si la dose qu’elle reçoit est plus importante que celle qu’elle consommait auparavant». [32]         
«L’intimée communique avec le CRD qui lui mentionne qu’elle peut malgré tout remettre à la patiente sa dose de méthadone, mais qu’elle doit s’assurer qu’elle soit accompagnée». [33]         
«Elle consigne alors une note au dossier concernant les informations transmises par la patiente et à l’appel fait au CRD». [34]         
«Cependant, aucun échange n’a lieu avec le CRD concernant la dose de 80 mg de méthadone remise par l’intimée au début du traitement». [35]         
«En date des 15 et 16 décembre 2018, monsieur GN est responsable de la préparation des doses de méthadone, de l’exécution de chacun des services et de la remise des doses individuelles à la patiente». [36]         
«Le 15 décembre 2018, monsieur GN mentionne ne pas connaître la patiente lors de la remise de la dose de méthadone». [37]         
«Le même jour, soit le 15 décembre 2018, monsieur GN consigne au dossier une note précisant que la patiente communique avec lui quelques minutes avant la fermeture de la pharmacie pour l’informer qu’elle s’est endormie et lui demande de l’attendre afin qu’elle puisse venir prendre sa dose de méthadone, ce qu’il accepte de faire». [38]         
«Le 17 décembre 2018, monsieur GN est responsable de la remise de la dose individuelle à la patiente». [39]         
«Le même jour, monsieur GN inscrit au registre de remise des doses de méthadone que la patiente mentionne encore être somnolente». [40]         
«Aucune intervention n’est faite en lien avec la persistance de ces symptômes». [41]         
«Les 17 et 18 décembre 2018, madame M est responsable de la préparation des doses de méthadone, de l’exécution de chacun des services et de la remise des doses individuelles à la patiente. Elle n’est responsable de la remise de la dose de méthadone que le 18 décembre 2018». [42]         
«Lors de la remise de la dose de méthadone du 18 décembre 2018, la patiente mentionne à madame M qu’elle présente un peu moins de somnolence, mais qu’elle a des bouffées de chaleur». [43]         
«Aucune note n’est consignée au dossier quant aux effets indésirables ressentis par la patiente». [44]         
«Le 19 décembre 2018, la même patiente se présente avec une nouvelle ordonnance prescrivant cette fois de la méthadone 7 mg (po die) pour une quantité totale de 63 mg pour la période du 19 au 27 décembre 2018 inclusivement». [45]         
«Le même jour, cette nouvelle ordonnance est consignée par l’intimée. Elle inscrit la posologie suivante : 7 ml soit 70 mg de méthadone (solution de méthadone 10 mg/ml) plutôt que 7mg, tel que prescrit pour la période du 19 au 27 décembre 2018 inclusivement (no 403567)». [46]         
«L’intimée considère l’ordonnance no 403567 comme « une represcription » et elle s’appuie sur ce qui a  été précédemment consigné au dossier-patient». [47]         
«Les notes au dossier-patient sont copiées dans la nouvelle ordonnance». [48]         
«L’intimée est responsable de la remise des doses de méthadone à la patiente les 19 et 27 décembre 2018 ainsi que des renouvellements au dossier-patient et de la préparation des doses des 20, 21 et 27 décembre 2018». [49]         
«Madame M est responsable des renouvellements au dossier-patient, de la préparation et de la remise des doses de méthadone des 22, 23, 24, 25 et 26 décembre 2018». [50]         
«Madame M constate la diminution de la dose, mais présume que la patiente a discuté avec le CRD et ne la questionne pas à ce sujet». [51]         
«Aucune histoire pharmacothérapeutique n’est complétée par madame M». [52]          «Monsieur GN est responsable de la remise des doses des 20 et 21 décembre 2018». [53]          
«Monsieur GN constate la diminution de la dose et présume que cette diminution était en lien avec les symptômes de som»«»nolence présentés auparavant par la patiente». [54]         
« Entre le 12 et le 27 décembre 2018, monsieur GN a présumé que les doses prescrites à la patiente avaient été évaluées par le CRD et que l’intimée avait procédé aux vérifications appropriées lors de l’exécution initiale des ordonnances. [55]          «Monsieur GN procède pas aux vérifications additionnelles, ni ne questionne la patiente sur ses habitudes de consommation lors des remises des doses durant cette même période (12 au 27 décembre 2018) et aucune histoire pharmacothérapeutique n’est complétée». [56]         
«L’intimée, madame M et monsieur GN ont cru que les doses de 80 mg et de 70 mg servies à la patiente étaient adéquates, assumant erronément que cette dernière suivait un traitement de maintien de méthadone plutôt qu’un traitement de sevrage, tel qu’en l’espèce, sans faire de vérification additionnelle». [57]         
«L’intimée, madame M et monsieur GN ont renouvelé et exécuté les ordonnances de méthadone telles que consignées au dossier-patient par l’intimée». [58]         
«Madame M et monsieur GN n’ont pas consulté les ordonnances originales de méthadone après leur consignation au dossier-patient par l’intimée». [59]         
«Malgré la présence d’effets indésirables chez la patiente et de notes consignées à cet effet au dossier-patient, l’intimée, madame M et monsieur GN n’ont pas pris de mesures concrètes pour s’assurer que les doses remises étaient conformes aux ordonnances originales». [60]         
Décision :
«L’intimée enregistre un plaidoyer de culpabilité sous les trois chefs de la plainte portée contre elle». [9]            
«Le Conseil a déclaré, madame FS, pharmacienne, à titre de témoin expert en pharmacie. Son rapport d’expertise du 29 novembre 2019 est aussi produit de consentement pour équivaloir à ce qu’elle aurait rendu comme témoignage devant le Conseil». [64]         
«En premier lieu, madame FS explique qu’il existe deux types de traitement avec la méthadone dans le trouble lié à l’usage des opioïdes : la désintoxication (traitement de sevrage) et le traitement de maintien». [66]         
«Dans le traitement de sevrage, la dose de départ usuelle se situe entre 10 et 30mg et la dose maximale de départ est de 40mg pour des raisons de sécurité. Ensuite, la dose de départ est maintenue durant 4 à 6 jours puis généralement augmentée pour un autre 4 à 6 jours jusqu’à un maximum moyen de 50mg. Par la suite, on réduit progressivement la dose de 10% aux 5 jours. La durée moyenne de ce type de traitement varie entre 7 et 24 semaines». [67]         
«Concernant la conduite de l’intimée, elle mentionne :   À la lumière de ce qui précède, je suis d’avis qu’AG n’a pas respecté ses obligations déontologiques :  
-En saisissant deux fois une dose erronée de méthadone dans le dossier-patient et en n’ayant pas suivi les recommandations en matière de prévention de ce genre d’erreur.  
– En présumant, lors de l’évaluation initiale de l’ordonnance, qu’une dose de départ de 80mg, de surcroît dans le cas d’un sevrage d’une durée de trois mois était adéquate. En se fiant uniquement aux doses que recevaient ses autres patients, sans porter de jugement pour le cas spécifique de sa patiente ni se fier aux recommandations reconnues.    
– En n’évaluant pas adéquatement les effets indésirables présentés (somnolence importante, confusion, bouffée de chaleur) qui pouvaient indiquer une toxicité associée à la méthadone ni les autres signaux d’alarmes (questionnement de la patiente face à sa dose, changement inhabituel de dose en début de traitement) qui auraient dû faire en sorte qu’elle réalise que la dose était trop élevée.  
– En ne notifiant pas adéquatement le dossier-patient et en n’effectuant pas un suivi adéquat des notes au dossier, ce qui aurait dû faire en sorte qu’elle réalise que la dose était trop élevée». [68]         
«Au moment des faits visés par le chef 1, l’intimée relate que c’était une journée très achalandée à la pharmacie. Elle admet qu’elle a manqué de concentration et a agi machinalement». [69]         
«L’intimée témoigne qu’elle regrette l’ensemble de la situation et en particulier d’avoir fait preuve de négligence dans le cas des chefs 1 et 3». [70]         
«Elle ajoute qu’elle a participé à la mise à jour du protocole relatif à la préparation et au service de la méthadone. Il y est maintenant prévu une double vérification avec la collaboration de deux pharmaciens ou pharmaciennes». [73]         
DécisionCoupable – 3/3 chefs – Amende  12 000$
Éléments d’intérêt pour le pharmacien/la pharmacieIci il y a eu une erreur de retranscription (non-conversion des unités), en plus d’un manque d’analyse du dossier. Effectivement, une dose de 80mg die de méthadone est au-dessus de la normale pour débuter un sevrage. De plus, les pharmaciens ont eu d’autres indices de l’erreur commise tel la somnolence persistante, en plus d’une nouvelle prescription, ou la même erreur (dose interprété en ml au lieu de mg) s’est produite.
Mots-clésMéthadone, erreur d’unités, erreur de dose, mauvaise dose pour indication
JurisprudencePharmaciens (Ordre professionnel des) c. Babin Pharmaciens (Ordre professionnel des) c. Mathieu, supra, note 9 Pharmaciens (Ordre professionnel des) c. M’Seffar, supra, note 9 Pharmaciens (Ordre professionnel des) c. Plouffe, supra, note 9 Pharmaciens (Ordre professionnel des) c. Robitaille, supra, note 9 Pharmaciens (Ordre professionnel des) c. Nguyen, supra, note 9.  Pharmaciens (Ordre professionnel des) c. Caron, supra, note 9.
Référencehttps://www.canlii.org/fr/qc/qccdopq/doc/2020/2020qccdpha39/2020qccdpha39.html
AuteurKim Jiang
RévisionJean-François Bussières
Révision et mise en formeJean-François Bussières

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