Conseil de discipline – Décision 30-19-01981 – Erreur de dispensation de méthotrexate

No dossier30-19-01981
Date de Jugement2020-01-20
No dossier antérieurn/a
Date Jugement dossier antérieurn/a
JuridictionProvincial
TribunalConseil de Discipline – Ordre des Pharmaciens du Québec
Plaignant / DemandeurPMD, en sa qualité de syndic adjoint de l’Ordre des pharmaciens du Québec
Intimé / DéfendeurTE,  pharmacien
Mise en causen/a
Type de pratique pharmaceutiqueCommunautaire
Chefs d’accusation /nature du recours (articles) [Sanction/ sentence/ condamnation/ ordonnance]      (1) «Le ou vers le 21 janvier 2019, alors qu’il exerçait sa profession à sa pharmacie située au 25-4600, boulevard Samson, à Laval, district de Laval, a fait preuve de négligence lors de l’exécution de l’ordonnance portant le numéro 1265-227, au nom de […] prescrivant méthotrexate 10 mg, à une posologie de 1 ½ comprimés (15 mg) 1 fois par semaine, remettant plutôt, dans les deux piluliers destinés à cette patiente pour la période du 31 janvier 2019 au 13 février 2019, 1 ½ comprimé (15 mg) de méthotrexate 10 mg 1 fois par jour à tous les jours». (RLRQ, c. P-10, r.7) [Amende 4500$]

Résumé      Élément déclencheur :    
«Le 5 février 2019, la patiente se présente avec ses piluliers sur lesquels il est indiqué de prendre une seule fois par semaine le médicament, mais ceux-ci contiennent du méthotrexate tous les jours, ce qui est nettement plus élevé que la dose prescrite par le médecin. En l’absence de l’intimé qui est à l’extérieur du pays, elle est reçue par une pharmacienne en service». [11]      
Faits :  
«La patiente prend du méthotrexate, un immunosuppresseur, pour traiter une sclérodermie. L’ordonnance de son médecin prévoit qu’elle prend 15 mg de méthotrexate une fois par semaine, ce qui correspond à 1 ½ comprimé de 10 mg. Celle-ci prend également plusieurs autres médicaments. [8]         
«Le pilulier vérifié par l’intimé à l’attention de la patiente comporte deux semaines de traitement. Dans ce pilulier, il y a des comprimés de méthotrexate dans chaque casier alors que l’étiquette fait état de la prise de ce médicament une fois par semaine chaque jeudi». [9]         
«La patiente mentionne avoir pris quatre doses successives de 15 mg, soit 60 mg, du 31 janvier au 3 février 2019 inclusivement. Elle s’est rendu compte que normalement ce médicament n’est pris qu’une fois par semaine». [12]      
«Une chronologie des événements indique que la pharmacienne avise par téléphone l’intimé. Celui-ci donne des consignes à distance. À ce moment, la patiente ne semble pas présenter de symptômes». [13]        
«Un rapport d’incident du 6 février 2019 indique qu’une réunion d’équipe a eu lieu à la pharmacie de l’intimé afin de sensibiliser le personnel relativement aux piluliers pour les doses qui ne sont pas quotidiennes, un code « X » devant alors être inscrit dans un tel cas. La pharmacienne communique aussi avec un médecin spécialiste en toxicologie, lequel recommande un examen». [14]      
«Le même jour, le service de consultation externe de l’hôpital est appelé par le personnel de la pharmacie. Il est indiqué au dossier de l’hôpital que la patiente doit prendre du Leucovorin pendant quatre jours pour contrecarrer les effets découlant des doses non indiquées du méthotrexate. Une hospitalisation est envisagée selon les résultats des examens que doit faire son médecin. Le médecin de la patiente prescrit du Leucovorin et prévoit faire une prise de sang le jour suivant. La patiente est avisée de se présenter à l’urgence». [15]        
«Le 9 février 2019, la patiente, alors âgée de 78 ans, est admise à l’hôpital. Elle est gardée sous surveillance et des examens des cellules sanguines (cytopénie) sont effectués à la suite de cette intoxication involontaire. Elle obtient son congé le 14 février suivant. Les notes d’évolution mentionnent qu’elle désire changer de pharmacie». [16]        
«Le 19 février 2019, la plaignante reçoit une demande d’enquête signée par la patiente. Elle relate avoir subi des ulcères dans la bouche et dans la gorge, ce qui lui a occasionné des inconvénients et du stress. À la suite d’un échange avec la plaignante, elle précise ressentir des brûlures au niveau de la bouche même après son congé de l’hôpital». [17]       Décision :    
«L’intimé enregistre un plaidoyer de culpabilité sous le seul chef de la plainte. Considérant le plaidoyer de culpabilité de l’intimé, le Conseil le déclare coupable de cette infraction, comme plus amplement décrit au dispositif de la présente décision». [3]           
«Les parties présentent une recommandation conjointe quant à la sanction à imposer à l’intimé. Elles suggèrent d’imposer, sous le chef 1, une amende de 4 500 $». [4]           
DécisionCoupable 1/1 chef – Amende 4500$
Éléments d’intérêt pour le pharmacien/la pharmacieLes posologies de méthotrexate sont souvent sujettes à erreur. Vue les nombreuses toxicités pouvant résulter de la prise de ce médicament, il est impératif qu’il n’y ait pas d’erreur à ce niveau-là. Surtout dans les cas de dispill, ou les patients sont souvent moins au courant de leur médicaments. C’est très fortuit dans ce cas que la patiente se soit rendu compte de l’erreur.
Mots-clésMethotexate, erreur de posologie, erreur contenant-contenu
JurisprudencePharmaciens (Ordre professionnel des) c. M’Seffar, supra, note 13. Pharmaciens (Ordre professionnel des) c. Lachancesupra, note 13. Pharmaciens (Ordre professionnel des) c. Côté, supra, note 13. Pharmaciens (Ordre professionnel des) c. Jafarzadegansupra, note 14.  
Référencehttps://www.canlii.org/fr/qc/qccdopq/doc/2020/2020qccdpha5/2020qccdpha5.html#_ftn10
AuteurKim Jiang
RévisionJean-François Bussières
Révision et mise en formeJean-François Bussières

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