Conseil de discipline – Décision 30-19-01974 – Erreur de dispensation Eliquis pour lisinopril

No dossier30-19-01974
Date de Jugement2020-01-15
No dossier antérieurn/a
Date Jugement dossier antérieurn/a
JuridictionProvincial
TribunalConseil de Discipline – Ordre des Pharmaciens du Québec
Plaignant / DemandeurJM, en sa qualité de syndique adjointe de l’Ordre des pharmaciens du Québec
Intimé / DéfendeurRSM, pharmacienne
Mise en causen/a
Type de pratique pharmaceutiqueCommunautaire
Chefs d’accusation /nature du recours (articles) [Sanction/ sentence/ condamnation/ ordonnance]      (1) «Le ou vers le 15 août 2018, alors qu’elle exerçait sa profession à titre de pharmacienne salariée à la pharmacie André Perreault et Simon Paquin pharmaciens S.E.N.C. située au 150-585 avenue Saint-Charles à Vaudreuil-Dorion, district de Beauharnois a fait preuve de négligence lors du renouvellement de l’ordonnance portant le numéro 1552-672 au nom du patient […] en remettant le médicament ÉliquisMD 2.5mg au lieu du Teva-Lisinopril 20mg)». (RLRQ, c. P-10, r.7) [Amende 3500$]
Résumé      Élément déclencheur :  
«Le 20 août 2018, la patiente s’adresse à l’infirmière en service au bureau de santé du lieu de sa résidence. Bien qu’elle prenne les médicaments selon leur ordonnance depuis trois jours, elle est inquiète car elle ne reconnaît ni la forme ni la couleur des comprimés qui se trouvent dans deux contenants qu’elle a reçus lors du dernier renouvellement, notant qu’elle les trouve étrangement similaires». [15]          
Faits :
« Le 15 août 2018, en matinée, l’intimée est seule en service jusqu’à l’arrivée du deuxième pharmacien vers 10 heures». [11]
« Étant préoccupée par l’état de santé d’un proche parent et de rendre service à la clientèle s’adressant au comptoir, elle se presse alors de procéder à la vérification des paniers de prescriptions». [12]         
«La patiente est une personne âgée de plus de 90 ans. Elle gère elle-même les sept médicaments qui lui sont prescrits, servis chacun dans des contenants différents». [14]         
«Dans le premier contenant, l’étiquette indique qu’il s’agit de comprimés d’Eliquis 2.5 mg à prendre à raison d’un comprimé deux fois par jour, le matin et le soir». [16]          
«Dans le deuxième contenant, l’étiquette indique qu’il s’agit de comprimés d’Apo-Lisinopril 20 mg à prendre à raison de deux comprimés par jour». [17]          
«Or, en réalité, le deuxième contenant contient également des comprimés d’Eliquis 2.5 mg». [18]          
«La patiente prend donc pendant trois jours quatre comprimés de 2.5 mg d’Eliquis, qui est un anticoagulant, soit le double de ce qui lui est prescrit, sans prendre aucun comprimé d’Apo-Lisinopril qui lui est un hypertenseur». [19]          «L’infirmière communique immédiatement avec la pharmacie pour signaler l’erreur». [20]          
«L’intimée corrige l’erreur et remet le bon médicament à la patiente». [21]        
«Le 4 septembre 2018, souffrant d’essoufflement, la patiente est transférée en ambulance à l’hôpital où elle est gardée jusqu’au 7 septembre 2018. Il n’est toutefois pas possible d’établir avec certitude que cet épisode de soins est une conséquence directe de la prise d’une double dose d’Eliquis pendant trois jours». [22]          
«La plaignante communique avec l’intimée les 25 novembre 2018 et 25 février 2019». [23]          
«L’intimée admet être la pharmacienne en service la journée du 15 août 2018». [24]        
«Par ailleurs, elle reconnaît qu’elle a pu être déconcentrée, étant préoccupée par un problème de santé affectant l’un de ses proches parents». [26]          
Décision :  
«Le 13 mai 2019, Mme Josée Morin, syndique adjointe (la plaignante) de l’Ordre des pharmaciens du Québec (l’Ordre) dépose une plainte disciplinaire contre Mme Ramona Simona Marcus (l’intimée) et lui reproche d’avoir fait preuve de négligence lors du renouvellement d’une ordonnance en remettant à sa patiente le mauvais médicament». [1]             
«L’intimée enregistre un plaidoyer de culpabilité et une recommandation conjointe sur sanction est présentée». [2]             
«Après s’être assuré auprès de l’intimée que son plaidoyer est libre et volontaire, et qu’elle comprend que le Conseil n’est pas lié par la recommandation conjointe sur sanction, le Conseil la déclare coupable, séance tenante, du seul chef d’infraction de la plainte, tel que décrit au dispositif de la présente décision». [3]           
DécisionCoupable 1/1 chef – Amende  3500$
Éléments d’intérêt pour le pharmacien/la pharmacieLes erreurs d’inattention lors de la vérification contenant-contenu peuvent avoir des conséquences graves. Dans ce cas-ci, si la patiente n’avait pas constaté l’erreur, un dommage sévère aurait pu survenir (eg saignement intracrânien). La pharmacienne a réagi de la bonne façon en admettant et rectifiant immédiatement son erreur.
Mots-clésAnticoagulation, erreur contenant-contenu, Eliquis
JurisprudencePharmaciens (Ordre professionnel des) c. Elkashef Pharmaciens (Ordre professionnel des) c. Nguyen Pharmaciens (Ordre professionnel des) c. Gauthier Pharmaciens (Ordre professionnel des) c. Al-Kurdi Pharmaciens (Ordre professionnel des) c. Faucher
Référencehttps://www.canlii.org/fr/qc/qccdopq/doc/2020/2020qccdpha1/2020qccdpha1.html
AuteurKim Jiang
RévisionJean-François Bussières
Révision et mise en formeJean-François Bussières

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