Conseil de discipline OPQ – Décision 30-16-01881 – Mauvaise dose

No dossier 30-16-01881
Date de Jugement 2017-07-04
No dossier antérieur n/a
Date Jugement dossier antérieur n/a
Juridiction Provincial
Tribunal Conseil de Discipline – Ordre des Pharmaciens du Québec
Plaignant /

Demandeur

J.M., en sa qualité de syndic adjoint de l’Ordre des pharmaciens du Québec
Intimé / Défendeur M.S.D., pharmacienne
Mise en cause n/a
Type de pratique pharmaceutique Communautaire
Chefs d’accusation /nature du recours

(articles)

[Sanction/ sentence/ condamnation/ ordonnance]

 

 

 

(1) « À plusieurs reprises du 28 avril au 2 juillet 2015, lors de l’exécution des services pharmaceutiques relatifs à l’ordonnance (…) au nom de la patiente B.L., prescrivant Synthroid® 0.25mg die, a fait défaut d’assurer et d’évaluer l’usage approprié de la thérapie médicamenteuse et de procéder aux vérifications requises en remettant Synthroid® 0.025mg die». [2] (Art. 33, Code de déontologie des pharmaciens, RLRQ, c. P-10, r. 7) [Amende 3 500 $]
Résumé

 

 

 

Élément déclencheur :

« Négligence lors du renouvellement d’une ordonnance et défaut d’évaluer et d’assurer l’usage approprié de la thérapie médicamenteuse. SYNTHROID, dosage dix fois inférieur à la dose prescrite. Recommandation conjointe sur sanction». [1]

Faits :

« L’intimée est membre de l’Ordre depuis 2010». [24]

« La patiente impliquée dans la présente plainte est connue depuis 2007 à la pharmacie où l’intimée exerce comme salariée, pour la prise de SYNTHROID .2 mg afin de contrôler son hypothyroïdie». [25]

« Les prescriptions depuis 2007 ont fluctué de .175 mg à .2 mg». [26]

« Le SYNTHROID vient sous forme de nombreux dosages allant de 25 mcg (.025mg) à 300 mcg (.3mg)». [27]

« Le 19 mars 2015, le dossier démontre qu’une nouvelle ordonnance à .25 mg est prescrite». [28]

« Le personnel technique fait la saisie de données erronées, soit 0.025mg au lieu de 0.25mg». [29]

« À plusieurs reprises du 28 avril au 2 juillet 2015, lors de l’exécution des services pharmaceutiques relatifs à l’ordonnance (…) au nom de la patiente B.L., prescrivant Synthroid® 0.25mg die, l’intimée a fait défaut d’assurer et d’évaluer l’usage approprié de la thérapie médicamenteuse et de procéder aux vérifications requises en remettant Synthroid® 0.025mg die». [30]

« Le contenu étant conforme à l’étiquette (erronée) imprimée, la patiente reçoit du SYNTHROID .025 mg soit 10 fois moins que la dose prescrite». [31]

« L’intimée n’a pas de souvenirs de ces évènements. Elle confirme cependant qu’elle porte davantage attention et est plus vigilante en plus de vérifier maintenant la prescription au dossier». [32]

Décision :

« L’article de rattachement se lit comme suit :

Code de déontologie des pharmaciens (RLRQ c. P-10, r.7)

33. Lorsqu’il fournit un service pharmaceutique à un patient, le pharmacien doit évaluer et assurer l’usage approprié de sa thérapie médicamenteuse afin notamment de détecter et de prévenir les problèmes pharmacothérapeutiques». [3]

« L’intimée enregistre un plaidoyer de culpabilité sur le seul chef de la plainte». [4]

« Le Conseil de discipline, après avoir vérifié que le plaidoyer est libre, volontaire et éclairé, séance tenante et unanimement, déclare l’intimée coupable de l’infraction du chef 1 de la plainte, et ce, de manière plus amplement décrite au dispositif de la présente décision». [5]

« Le Conseil retient cependant aussi les facteurs suivants :

a) La patiente, en conséquence des erreurs répétées a reçu pendant 5 mois une médication drastiquement moins élevée que celle qu’elle aurait dû recevoir.

b) La patiente en a subi des effets secondaires importants sur sa santé.

c) Le SYNTROID est une médication qui ne peut être modifiée drastiquement.

d) Cette infraction est au coeur même de la profession». [34]

« La plaignante a cité de la jurisprudence démontrant que selon les faits, les amendes peuvent varier de la réprimande à 5 500 $». [38]

« Le Conseil prend en considération le plaidoyer de culpabilité, la bonne collaboration de l’intimée, l’absence d’antécédents, la courte expérience de l’intimée, sa prise de conscience, le risque de récidive qualifié de léger à presque nul, pour accepter les recommandations conjointes des parties». [39]

« Le Conseil, compte tenu du fait que la recommandation conjointe n’est pas déraisonnable ou contraire à l’intérêt public et ne déconsidère pas l’administration de la justice, accepte d’entériner celle-ci». [40]

Décision Coupable – 1/1 chefs – Amende 3 500 $
Éléments d’intérêt pour le pharmacien/la pharmacie Pour chaque service pharmaceutique, le pharmacien doit s’assurer de « l’usage approprié » des médicaments. Parmi les services pharmaceutiques exercés par le pharmacien, il y a la validation de nouvelles ordonnances et de renouvellements. La validation d’une nouvelle ordonnance pourrait sembler plus laborieuse que la validation d’un renouvellement; or, le pharmacien doit s’assurer de la pertinence de la thérapie médicamenteuse à chaque service. Lors de chaque renouvellement, la validation de la prescription et le suivi de la thérapie devraient donc être complétés. Cela permettrait de filtrer pour les erreurs et pour les problèmes liés à la thérapie médicamenteuse afin de promouvoir la sécurité et la santé du patient.
Mots-clés Erreur, Renouvellement, Validation d’ordonnances, Synthroid, Mauvaise dose
Jurisprudence
  • Pharmaciens (Ordre professionnel des) c. Côté, 2016 CanLII 21138 (QC CDOPQ) ;
  • Pharmaciens (Ordre professionnel des) c. Jafarzadegan, 2016 CanLII 13424 (QC CDOPQ) ;
  • Pharmaciens (Ordre professionnel des) c. Pilote, 2015 CanLII 283 (QC CDOPQ) ;
  • Pharmaciens (Ordre professionnel des) c. Chung, 2015 CanLII 57406 (QC CDOPQ);
  • Pharmaciens (Ordre professionnel des) c. Nguyen, 2015 CanLII 57404 (QC CDOPQ);
  • Pharmaciens (Ordre professionnel des) c. Dinh, 2015 CanLII 57405 (QC CDOPQ);
  • Pharmaciens (Ordre professionnel des) c. Maachou, 2014 CanLII 43377 (QC CDOPQ);
  • Pharmaciens c. Haddad, 2014 CanLII 43374 (QC CDOPQ).
Référence https://www.canlii.org/fr/qc/qccdopq/doc/2017/2017canlii59523/2017canlii59523.pdf
Auteur Patrick Deschênes
Révision Jean-François Bussières
Révision et mise en forme Jean-François Bussières

 

Répondre

Entrez vos coordonnées ci-dessous ou cliquez sur une icône pour vous connecter:

Logo WordPress.com

Vous commentez à l'aide de votre compte WordPress.com. Déconnexion /  Changer )

Photo Google

Vous commentez à l'aide de votre compte Google. Déconnexion /  Changer )

Image Twitter

Vous commentez à l'aide de votre compte Twitter. Déconnexion /  Changer )

Photo Facebook

Vous commentez à l'aide de votre compte Facebook. Déconnexion /  Changer )

Connexion à %s