Conseil de discipline OPQ – Décision 30-17-01917 – Mauvaise dose

No dossier 30-17-01917
Date de Jugement 2018-05-09
No dossier antérieur n/a
Date Jugement dossier antérieur n/a
Juridiction Provincial
Tribunal Conseil de Discipline – Ordre des Pharmaciens du Québec
Plaignant /

Demandeur

J.M., pharmacienne, ès qualités de syndique adjointe de l’ORDRE des pharmaciens du Québec
Intimé / Défendeur C. M., pharmacienne
Mise en cause n/a
Type de pratique pharmaceutique Communautaire
Chefs d’accusation /nature du recours

(articles)

[Sanction/ sentence/ condamnation/ ordonnance]

 

 

 

(1) «Le ou vers le 19 août 2016 (…) a fait preuve de négligence dans le cadre de la préparation et de l’exécution de l’ordonnance au nom de la patiente M.-J.G., prescrivant de la méthadone à une posologie de 16 mg par jour du 10 juillet 2016 au 3 septembre 2016 et indiquant que les doses devaient être diluées dans 100 cc de liqueur douce ou de jus, alors que la patiente s’est vue remettre une bouteille renfermant notamment 16ml de solution mère de méthadone à une concentration de 10mg/ml soit l’équivalent de 160mg de méthadone». [3] (Art. 77, Code de déontologie de pharmaciens, RLRQ, c. P-10, r. 7) [Amende 4 000 $]
Résumé

 

 

 

Élément déclencheur :

« La plaignante reproche à l’intimée d’avoir fait preuve de négligence lors de la préparation et de l’exécution d’une ordonnance au nom de sa patiente, M.-J. G., en lui remettant la mauvaise dose d’un médicament». [2]

Faits :

« L’intimée est membre de l’Ordre depuis 2016 de façon continue jusqu’à ce jour». [11]

« En 2016, la patiente M.-J. G ne consomme plus de stupéfiants depuis quatre ans. Pour maintenir sa sobriété, elle doit chaque jour prendre une dose de méthadone». [13]

« Sa prescription, pour la période du 10 juillet au 3 septembre 2016, prévoit la prise de 16 mg de méthadone chaque jour à être mélangée dans 100 ml de boisson gazeuse ou de jus». [14]

« Dans les faits, la patiente doit prendre une dose quotidienne le premier dimanche devant le pharmacien et peut ainsi emporter six doses quotidiennes par semaine à son domicile». [15]

« Une fois le dimanche suivant arrivé, la patiente doit retourner à la pharmacie et recommencer le même processus, soit prendre une dose devant le pharmacien et repartir avec six doses à prendre chaque matin jusqu’au samedi suivant et ainsi de suite». [16]

« Pour la fin de semaine débutant le vendredi 19 août 2016 au dimanche 21 août 2016, la patiente prévoit un séjour au camping avec sa famille». [17]

« C’est alors que le 19 août 2016, n’ayant pas en sa possession suffisamment de doses de méthadone pour aller jusqu’au dimanche suivant, soit le 21 août 2016, elle demande et obtient de son médecin une prescription4 pour une seule dose de méthadone pour le dimanche qu’elle doit récupérer la veille, soit le samedi 20 août 2016». [18]

« Il est alors entendu qu’elle devra repasser à la pharmacie dès le lundi matin suivant, le 22 août 2016, pour prendre sa dose devant le pharmacien et emporter les doses du restant de la semaine». [19]

« Or, contrairement à la prescription, la patiente se présente le vendredi 19 août 2016, à la pharmacie où travaille l’intimée pour recevoir la dose supplémentaire non supervisée de méthadone en prévision de son séjour en camping, et ce, peu après la réception du fax du médecin5 demandant qu’on serve d’avance à la patiente la dose du 21 août le samedi au lieu du dimanche, car elle part la journée même directement à l’extérieur de la ville pour la fin de semaine avec sa famille». [21]

« La patiente insiste alors beaucoup pour obtenir son médicament la journée même, car elle dit partir avec sa famille ce jour». [23]

« L’intimée, après avoir tenté de rejoindre sans succès le médecin de sa patiente à deux reprises et avoir consulté son collègue pharmacien, décide qu’il est correct de lui servir une dose de méthadone le jour même, soit le vendredi 19 août 2016». [24]

« Devant préparer la bouteille le jour même de la réception de la prescription, l’intimée suit le protocole de la pharmacie et procède aux étapes suivantes:

  • À partir d’une solution mère constituée de 5 000 mg de méthadone (en poudre) dans 500 ml d’eau, elle mesure la quantité de méthadone requise selon elle, soit 16 ml et la met dans la bouteille.
  • Elle dilue tout de suite la solution avec le jus d’orange Tang, tel que décrit.
  • L’intimée est alors à l’endroit voulu pour la préparation de la méthadone, ne parle pas avec d’autres personnes et n’est pas dérangée au moment précis.
  • Toutefois, la patiente étant en retard pour aller retrouver sa famille, l’intimée n’a pas autant de temps qu’à l’habitude pour servir le médicament.
  • Elle note le DIN, la quantité (ml) de solution de méthadone utilisée, soit 16 ml et non 1.6 ml.
  • L’intimée signe ensuite tous les documents nécessaires : inventaire, calendrier de service de méthadone et DIN de la méthadone.
  • Elle sert la bouteille à la patiente et documente le tout au dossier de la patiente». [25]

« Or, la dose qui lui est remise par l’intimée est de 160 mg (16 ml) au lieu de 16 mg (1.6 ml) prescrits de méthadone, soit dix fois la dose». [26]

« La patiente boit la dose en question le 21 août 2016 et éprouve peu après de sérieux problèmes respiratoires. Elle subit alors une intoxication involontaire à la méthadone». [27]

« N’eût été la présence d’amis et la vigilance de ces derniers, la patiente aurait pu mourir». [28]

« Comme question de fait, le protocole pour la méthadone en vigueur au moment de l’évènement a été modifié. Alors que la préparation se faisait dans une seule étape, elle se fait maintenant en deux étapes, soit :

  • La veille, on mesure la quantité requise de méthadone;
  • Le lendemain, on dilue avec la solution accompagnatrice, après avoir « validé grossièrement que la quantité de la méthadone dans la bouteille équivaut à la dose du patient». [46]

« Au surplus, pour chaque service de méthadone, l’intimée conserve une copie de l’ordonnance en filière et procède, à chaque fois, à la conversion de milligramme à millilitre directement sur l’ordonnance». [47]

« Tout comme pour d’autres médicaments, l’intimée a mis en place un protocole afin de diminuer le risque d’erreur». [48]

« Elle regrette beaucoup l’erreur commise et les conséquences pour sa patiente en nous assurant une meilleure vigilance à l’avenir». [50]

Décision :

« Dès le début de l’audience, l’intimée enregistre un plaidoyer de culpabilité sur le seul chef d’infraction contenu dans la plainte portée contre elle». [5]

« Le Conseil déclare donc, séance tenante, l’intimée coupable du seul chef d’infraction contenu dans la plainte disciplinaire». [6]

« L’intimée se voit reprocher de ne pas avoir respecté les dispositions de l’article 77 1° du Code de déontologie des pharmaciens du Québec que le Conseil croit utile de reproduire.

77. Outre ceux visés aux articles 59 et 59.1 du Code des professions (chapitre C-26) et celui qui peut être déterminé en application du paragraphe 1 du deuxième alinéa de l’article 152 de ce Code, les actes suivants sont dérogatoires à la dignité de la profession :

1° commettre une négligence dans l’exercice de sa profession;

(…)». [52]

« L’infraction qui lui est reprochée se situe au coeur même de l’exercice de la profession de pharmacien». [64]

« La nature d’un médicament est un facteur qui doit être considéré dans la détermination de la sanction». [66]

« La méthadone est un médicament à index thérapeutique étroit comportant des effets potentiellement dommageables. Il requiert donc de la part de l’intimée une vigilance accrue. L’intimée ne peut l’ignorer et les membres de l’Ordre non plus». [67]

« Par ailleurs, en sus de sa bonne collaboration et de son plaidoyer de culpabilité, l’intimée a pris des mesures pour éviter une récidive, soit une modification au niveau de sa pratique, notamment lors de la préparation de la méthadone en sus de nouveaux protocoles pour diminuer le risque d’erreur à l’égard d’autres substances». [71]

« Ainsi, le Conseil accepte que, bien qu’existant, le risque de récidive soit peu probable». [72]

« Bien que le Conseil ne soit pas lié par les recommandations communes des parties, il considère que la sanction proposée est juste et appropriée dans les circonstances et selon les critères reconnus». [73]

« Elle a le mérite d’atteindre les objectifs de dissuasion pour l’intimée et d’exemplarité pour la profession et la protection du public». [75]

« En conséquence, le Conseil accepte la recommandation commune sur sanction quant au seul chef d’infraction de la plainte portée contre l’intimée». [76]

Décision Coupable – 1/1 chefs – Amende 4 000 $
Éléments d’intérêt pour le pharmacien/la pharmacie Le pharmacien est responsable de superviser la préparation des magistrales. En temps normal, il doit établir une vérification des ingrédients actifs, du protocole de préparation et du produit final. La double vérification permet donc de réduire le nombre d’erreurs. Pour ce qui est de la méthadone, seul le pharmacien détient l’autorisation de préparer celle-ci. Étant donné que la méthadone est un médicament narcotique devant être précisément doser, il importe que le protocole en place puisse permettre de faire une double vérification des étapes de préparation afin d’éviter les erreurs, comme pour les autres préparations magistrales. Il est également important pour les pharmaciens de se donner assez de temps dans la préparation de la méthadone.
Mots-clés Magistrales, Méthadone, Dilution, Surdose
Jurisprudence
  • Pharmaciens (Ordre professionnel des) c. Plante, 2017 CanLII 30957 (QC CDOPQ);
  • Pharmaciens (Ordre professionnel des) c Kaoukji, 2015 CanLII 9472 (QC CDOPQ);
  • Pharmaciens (Ordre professionnel des) c. M’Seffar, 2017 CanLII 49470 (QC CDOPQ);
  • Pharmaciens (Ordre professionnel des) c. Sonia Tebani, 2017 CanLII 58687 (QC CDOPQ);
  • Pharmaciens (Ordre professionnel des) c. La Novara, 2017 CanLII 42276 (QC CDOPQ);
  • Pharmaciens (Ordre professionnel des) c Fournier, 2011 CanLII 80443 (QC CDOPQ).

 

Référence https://www.canlii.org/fr/qc/qccdopq/doc/2018/2018canlii45143/2018canlii45143.pdf
Auteur Patrick Deschênes
Révision Jean-François Bussières
Révision et mise en forme Jean-François Bussières

 

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