Conseil de discipline OPQ – Décision 30-16-01882 – Mauvaise posologie

No dossier 30-16-01882
Date de Jugement 2017-07-04
No dossier antérieur n/a
Date Jugement dossier antérieur n/a
Juridiction Provincial
Tribunal Conseil de Discipline – Ordre des Pharmaciens du Québec
Plaignant /

Demandeur

J. M., en sa qualité de syndic adjoint de l’Ordre des pharmaciens du Québec
Intimé / Défendeur L.T.,  pharmacienne
Mise en cause n/a
Type de pratique pharmaceutique Communautaire
Chefs d’accusation /nature du recours

(articles)

[Sanction/ sentence/ condamnation/ ordonnance]

 

(1) «Le ou vers le 19 mars 2015, a fait preuve de négligence lors de l’exécution de l’ordonnance portant le numéro (…) au nom de la patiente B.L., prescrivant Synthroid® 0.25mg die, remettant plutôt Synthroid® 0.025mg die». [2] (Art. 77 1o, Code de déontologie des pharmaciens, RLRQ, c. P-10, r. 7) [Amende 3000$]

(2) «Le ou vers le 4 avril 2015, lors de l’exécution des services pharmaceutiques relatifs à l’ordonnance portant le numéro (…) au nom de la patiente B.L., prescrivant Synthroid® 0.25mg die, a fait défaut d’assurer et d’évaluer l’usage approprié de la thérapie médicamenteuse et de procéder aux vérifications requises en remettant Synthroid® 0.025mg die». (Art. 33, Code de déontologie des pharmaciens, RLRQ, c. P-10, r. 7) [Amende 3000$]

Résumé

 

 

 

Élément déclencheur :
Non précisé
Faits :
«L’intimée est membre de l’Ordre depuis 1996». [24]
«La patiente impliquée dans la présente plainte est connue depuis 2007 à la pharmacie où l’intimée exerce comme salariée depuis 2005, pour la prise de SYNTHROID .2 mg afin de contrôler son hypothyroïdie». [25]
«Les prescriptions depuis 2007 ont fluctué de .175 mg à .2 mg. [26]
«Le 19 mars 2015, le dossier démontre qu’une nouvelle ordonnance à .25 mg est prescrite par téléphone. L’intimée dépose dans le plateau la prescription afin que le personnel technique l’inscrive au dossier patient». [29]
«Le personnel technique fait la saisie de données erronées, soit 0.025mg au lieu de 0.25mg». [30]
«La contre-étiquette ne porte pas les initiales de l’intimée pour la validation de l’entrée informatique de la prescription. Contrairement à ses habitudes, elle n’a pas non plus signé l’ordonnance lors de la. validation contenant-contenu. Voilà deux procédures qui auraient permis d’éviter l’erreur». [31]
«Le contenu étant conforme à l’étiquette (erronée) imprimée, la patiente reçoit du SYNTHROID .025 mg soit 10 fois moins que la dose prescrite». [34]
«Elle ne se souvient pas d’avoir vu la patiente lors de la remise du médicament ni si elle lui a donné des conseils ce soir-là. Cette procédure est une autre étape de sécurité lorsqu’il y a changement de dosage». [35]
«Elle se rappelle qu’il s’agissait d’une journée achalandée comme « un feu roulant », avec des patients impatients et beaucoup de bruit. Elle travaille seule avec le personnel technique». [36]
«Dès qu’elle a été informée de l’erreur à son retour de vacances, elle a téléphoné à la patiente pour s’excuser et a rempli le formulaire pour faire le rapport de l’incident à l’assureur responsabilité». [39]
«Au dire de la pharmacienne, l’assistante-technique en pharmacie est connue pour avoir des lacunes en calcul de base, règle de trois, etc… La formation du personnel est « faite maison » par le pharmacien. Il n’y a pas de personnel technique diplômé. Auparavant, l’intimée ne prenait pas toujours la peine de revenir avec le  personnel sur les erreurs commises à des fins formatives. Dorénavant, à chaque fois qu’elle constate une erreur, elle prend le temps de l’expliquer à l’assistante». [42]
«L’intimée relate aussi un problème technique dans la disposition du matériel qui était connu pour mener à des risques accrus que l’ordonnance papier ne se rende pas jusqu’au pharmacien. Elle nous dit qu’elle a depuis bloqué le numériseur dans sa position d’utilisation afin d’éviter qu’une situation similaire ne se reproduise». [43]
«Depuis, elle exerce aussi une vigilance accrue et sensibilise le personnel technique sur l’importance d’être concentré lors de l’entrée informatique des ordonnances». [46]

Décision :
«L’intimée enregistre un plaidoyer de culpabilité sur les chefs 1 et 2 de la plainte». [4]
«Les parties suggèrent au Conseil d’imposer à l’intimée les sanctions suivantes :

  • Sur le chef 1 : une amende de 3 000 $
  • Sur le chef 2 : une amende de 3 000 $». [6]

«Le Conseil a constaté la sincérité du repentir de l’intimée et estime le risque de récidive comme léger». [47]
«L’intimée a offert sa pleine collaboration durant l’enquête, elle n’a aucun antécédent disciplinaire en 21 ans de pratique». [48]
«Le Conseil retient cependant aussi les facteurs suivants :

  1. La patiente, en conséquence de l’erreur initiale a reçu pendant 5 mois une médication drastiquement moins élevée que celle qu’elle aurait dû recevoir.
  2. La patiente a subi des effets secondaires importants sur sa santé.
  3. La patiente s’est plainte de toujours être fatiguée, symptôme qui aurait dû amener une vérification complète et approfondie de la médication reçue par rapport à son dossier patient.
  4. Le SYNTROID est une médication qui ne peut être modifiée drastiquement.
  5. Si l’intimée avait suivi ses propres procédures à savoir de faire une deuxième validation de l’étiquette et de la prescription, elle aurait évité cette erreur.
  6. Cette infraction est au coeur même de la profession». [49]

«Le Conseil prend en considération le plaidoyer de culpabilité, la bonne collaboration de l’intimée, l’absence d’antécédents, la longue expérience de l’intimée, sa prise de conscience, ses regrets et ses excuses à la patiente, le risque de récidive qualifié de léger, pour accepter les recommandations conjointes des parties». [53]

Décision Coupable – 2/2 chefs – Amende 6000$
Éléments d’intérêt pour le pharmacien/la pharmacie Le pharmacien doit exercer sa profession avec vigilance tant lors de l’exécution que lors des renouvellements d’une ordonnance. Il doit exercer une pratique sécuritaire même lors de journées achalandées avec des patients impatients.
«Le pharmacien salarié a le devoir de s’assurer qu’il travaille dans un système sécuritaire et a le droit de demander au pharmacien propriétaire des mesures afin qu’il soit mis en place ou amélioré». [44]
Mots-clés Négligence, Synthroid, Achalandage, Renouvellement
Jurisprudence Pharmaciens (Ordre professionnel des) c. C, 2016 CanLII 21138 (QC CDOPQ)
Pharmaciens (Ordre professionnel des) c. J, 2016 CanLII 13424 (QC CDOPQ)
Pharmaciens (Ordre professionnel des) c. P, 2015 CanLII 283 (QC CDOPQ)
Pharmaciens (Ordre professionnel des) c. C, 2015 CanLII 57406 (QC CDOPQ)
Référence  http://canlii.ca/t/h5gtv
(https://www.canlii.org/fr/qc/qccdopq/doc/2017/2017canlii53359/2017canlii53359.pdf)
Auteur Jordan Pelletier-Sarrazin
Révision Jean-François Bussières
Révision et mise en forme Jean-François Bussières
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