Conseil de discipline OPQ – Décision 30-17-01898 – Mauvaise posologie

No dossier 30-17-01898
Date de Jugement 2017-08-29
No dossier antérieur n/a
Date Jugement dossier antérieur n/a
Juridiction Provincial
Tribunal Conseil de Discipline – Ordre des Pharmaciens du Québec
Plaignant /

Demandeur

P.D., pharmacien, en sa qualité de syndic adjoint de l’Ordre des pharmaciens du Québec
Intimé / Défendeur S.T.,  pharmacienne
Mise en cause n/a
Type de pratique pharmaceutique Communautaire
Chefs d’accusation /nature du recours

(articles)

[Sanction/ sentence/ condamnation/ ordonnance]

(1) «Le ou vers le 17 novembre 2016, alors qu’elle exerçait sa profession à la pharmacie (…), a fait preuve de négligence dans l’exécution de l’ordonnance portant le numéro (…) au nom du (…), prescrivant Biaxin® 90mg à prendre 2 fois par jour durant 10 jours, remettant plutôt Biaxin® 250mg/5ml à une posologie de 10.8ml par la bouche 2 fois par jour en mangeant aux 12 heures pour 10 jours (totalisant 540mg 2 fois par jour)». [7] (Art. 77 1o, Code de déontologie des pharmaciens, RLRQ, c. P-10, r. 7) [Amende 3500$]
Résumé

 

 

 

Élément déclencheur :
«P.D. (le plaignant), syndic adjoint de l’Ordre des pharmaciens du Québec (l’Ordre), dépose une plainte disciplinaire contre S.T. (l’intimée)». [1]
«Le plaignant reproche à l’intimée d’avoir été négligente dans l’exécution d’une ordonnance médicale de Biaxin visant à traiter l’otite d’un enfant de quinze (15) mois en lui remettant une dose six (6) fois plus grande que celle prescrite par le médecin». [2]

Faits :
«L’intimée est membre de l’Ordre depuis 2014». [8]
«L’intimée est embauchée à la Pharmacie à titre de pharmacienne contractuelle pour une durée déterminée». [10]
«Le système informatique de la Pharmacie comptabilise entre autres le temps qu’un pharmacien consacre à exécuter une ordonnance médicale dans un objectif d’efficacité. La collecte de ces données permet d’établir les statistiques à l’égard de chaque pharmacien». [11]
«L’entrée de l’ordonnance médicale dans le système informatique de la Pharmacie et la signature informatique du pharmacien à la fin de l’exécution de celle-ci déterminent le temps d’exécution. Cette comptabilisation entraîne l’adoption, par certains pharmaciens, de comportements tels qu’une signature électronique avant la fin du processus de vérification de l’ordonnance médicale, afin d’améliorer leurs statistiques». [12]
«Dans la soirée du 17 novembre 2016, la mère d’un bébé de quinze (15) mois (la mère), pesant 12 kg, se rend à la Pharmacie pour faire exécuter l’ordonnance médicale de Biaxin 90 mg à prendre deux (2) fois par jour, pendant dix (10) jours, obtenue pour traiter l’otite de son bébé». [13]
«C’est la première fois que du Biaxin est prescrit à son bébé et elle n’est pas familière avec cette médication». [15]
«La technicienne qui reçoit l’ordonnance médicale saisit les informations se trouvant sur la prescription médicale dans le système informatique de la Pharmacie conformément à la procédure en vigueur». [16]
«Plusieurs patients sont en attente de faire exécuter leur ordonnance médicale à ce moment et attendent dans la salle prévue à cet effet. La Pharmacie est très occupée et certains patients manifestent leur insatisfaction au personnel lié au délai d’attente». [17]
«Lorsque l’achalandage diminue de façon significative, l’intimée, qui est en service durant la soirée, constate que la mère attend toujours de recevoir la médication et ne comprend pas pourquoi». [18]
«Elle fait un suivi auprès du personnel et termine le processus de vérification de l’exécution de l’ordonnance médicale de Biaxin en vue de la remettre à la mère qui semble avoir été oubliée par l’équipe». [19]
«Elle omet de vérifier la conformité des informations inscrites dans le système informatique de la Pharmacie par la technicienne avec celles de l’ordonnance médicale originale». [20]
«En effet, en signant électroniquement la fin du processus de vérification de l’ordonnance dès la réception du panier coloré contenant le médicament plutôt qu’à la fin de celui-ci, l’intimée décide de déroger à la procédure de vérification en place à la Pharmacie dans l’objectif d’obtenir de meilleures statistiques de performance». [21]
«Également, elle omet d’utiliser la fonction de calcul d’une dose pédiatrique du logiciel informatique de la Pharmacie ou celle permettant de valider le dosage en fonction des informations contenues au dossier pharmaceutique du patient». [22]
«Au moment de vérifier la préparation du médicament en suspension, l’intimée constate qu’il manque une bouteille de Biaxin pour s’assurer que la mère ait en sa possession une quantité suffisante pour donner la bonne posologie à son bébé. Elle demande alors qu’une troisième bouteille de Biaxin soit préparée par l’un des techniciens en pharmacie». [24]
«Une fois la préparation complétée, l’intimée appelle la mère afin de lui remettre les trois (3) bouteilles de Biaxin». [26]
«L’intimée s’occupe également du paiement de la médication sans s’interroger sur le montant élevé de celle-ci qui est d’environ 200 $». [27]
«La mère quitte la Pharmacie avec la médication de son bébé». [28]
«Le 20 novembre 2016, elle se présente à nouveau à la Pharmacie pour faire exécuter une nouvelle ordonnance médicale de Biaxin 90 mg deux (2) fois par jour pendant dix (10) jours au nom de sa fille aînée qui pèse le même poids que son bébé et qui souffre elle aussi d’une otite». [29]
«C’est un autre pharmacien qui prend en charge l’exécution de l’ordonnance médicale de celle-ci». [30]
«Quand la mère reçoit la médication de sa fille, elle constate que la posologie n’est pas la même que celle qu’elle donne à son bébé malgré que la prescription soit identique et interroge le pharmacien à ce sujet». [31]
«Le pharmacien consulte le dossier pharmaceutique du bébé et constate qu’une erreur a été commise dans la posologie préparée pour celui-ci». [32]
«Il demande à la mère de cesser la médication de son bébé jusqu’à ce qu’il communique avec elle afin de lui permettre de faire d’autres vérifications». [33]
«Dans l’intervalle, le pharmacien parvient à joindre l’intimée qui se rend immédiatement à la Pharmacie, puis il téléphone à la mère pour lui confirmer l’erreur de posologie commise et s’excuser de la situation». [36]
«L’intimée s’informe auprès du médecin ayant signé l’ordonnance médicale des conséquences probables de son erreur pour un bébé de quinze (15) mois ainsi que de la procédure à suivre dans les circonstances». [37]
«Elle appelle ensuite la mère pour s’excuser en lui expliquant que l’achalandage élevé de la Pharmacie ainsi que le manque de personnel ont contribué à son erreur». [38]
«L’intimée avise également la mère que le médecin recommande d’attendre jusqu’au 21 novembre 2016 avant de poursuivre le traitement d’antibiotique en précisant que ce dernier n’est pas inquiet des conséquences probables pour son bébé en dépit de la dose consommée». [39]
«Dans les jours qui suivent, l’état de santé du bébé est normal et les examens cliniques prescrits par son médecin traitant sont au même effet». [42]
«Le 22 novembre 2016, la mère du bébé achemine une demande d’enquête au Bureau du syndic de l’Ordre». [43]
«Par la suite, l’intimée cesse de travailler à la Pharmacie». [44]

Décision :
«Considérant que l’intimée est membre de l’Ordre et qu’elle enregistre un plaidoyer de culpabilité, le Conseil, unanimement et séance tenante, la déclare coupable du seul chef de la plainte disciplinaire». [3]
«Une recommandation conjointe au sujet de la sanction est ensuite présentée par les parties. Les parties recommandent au Conseil d’imposer à l’intimée le paiement d’une amende de 3 500 $ sur le chef de la plainte en plus de la condamner aux déboursés». [4]
«Faire preuve de négligence dans l’exécution d’une ordonnance médicale constitue un manquement déontologique objectivement grave parce qu’il s’agit d’une activité située au coeur même de l’exercice de la pharmacie sans compter l’atteinte à la confiance du public qu’une telle conduite peut entraîner». [66]
«La gravité d’une infraction s’évalue aussi en fonction des conséquences probables, que ces conséquences se soient matérialisées ou non». [67]
«En l’espèce, il n’y a pas eu de preuve à l’égard de conséquences découlant de l’inconduite de l’intimée». [68]
«Néanmoins, la négligence dans l’exécution d’une ordonnance médicale peut entraîner des conséquences graves pour un patient allant jusqu’à causer la mort». [69]
«Les facteurs objectifs devant être pris en considération dans l’évaluation de la recommandation conjointe des parties au sujet de la sanction à l’égard du chef de la plainte sont les suivants :

  • La plainte disciplinaire comporte une seule infraction. Il s’agit donc d’un acte isolé;
  • La gravité de l’offense pour les motifs invoqués précédemment;
  • La nécessité d’imposer une sanction exemplaire pour dissuader les autres membres de la profession de poser les mêmes gestes ainsi que l’intimée de récidiver». [70]

«Au niveau des facteurs subjectifs atténuants propres au présent dossier, il faut souligner :

  • L’intimée reconnaît sa faute à la première occasion;
  • Elle communique rapidement avec le médecin ayant signé l’ordonnance médicale pour tenter de minimiser les conséquences de sa faute pour le bébé;
  • L’intimée appelle la mère de celui-ci pour s’excuser de sa faute et la rassurer quant aux conséquences;
  • Le plaidoyer de culpabilité enregistré par l’intimée;
  • L’absence d’antécédents disciplinaires;
  • L’intimé est membre de l’Ordre depuis 2014. Elle possède donc seulement deux (2) années d’expérience professionnelle au moment où elle commet la faute. Cet élément a certainement contribué à la mauvaise décision qu’elle a prise d’avoir une conduite professionnelle de façon à satisfaire aux statistiques de la Pharmacie plutôt qu’à prendre le temps nécessaire à la bonne exécution de l’ordonnance médicale visée par la plainte;
  • Le contexte de travail difficile dans lequel exerce l’intimée au moment de l’infraction en raison de sa charge de travail, du personnel réduit et des exigences de performance liées à la comptabilisation du temps consacré par le pharmacien pour exécuter une ordonnance médicale». [71]

«Par ailleurs, les facteurs subjectifs aggravants à considérer sont :

  • Les nombreuses occasions que l’intimée a eues de constater sa faute soit lors de la vérification de la médication préparée par la technicienne en pharmacie en comparant les renseignements consignés au dossier pharmaceutique informatisé avec l’ordonnance médicale originale, au moment où elle demande qu’une troisième bouteille de Biaxin en suspension soit préparée et au moment du paiement de la médication en raison du montant anormalement élevé pour la quantité d’antibiotique habituellement requise pour un bébé.
  • La possibilité qu’elle a d’utiliser le système informatique capable d’émettre une alerte pour détecter une erreur de calcul;
  • La vulnérabilité du patient concerné par la plainte à savoir un bébé de quinze (15) mois qui requiert du pharmacien une plus grande vigilance». [72]

«Concernant la bonne collaboration de l’intimée à l’enquête disciplinaire, il s’agit d’un facteur neutre puisque cette obligation incombe à tous les professionnels conformément aux articles 114 et 122 du Code des professions». [73]
«Le risque de récidive est aussi un facteur pertinent à la détermination d’une sanction disciplinaire adéquate comme le rappelle le Tribunal des professions dans l’affaire Médecins (Ordre professionnel des) c. Chbeir». [74]
«À ce sujet, le Conseil retient que l’intimée a pris les moyens suivants pour éviter de récidiver :

  • Elle ne souhaite plus travailler dans un milieu de travail ayant une clientèle aussi importante et avec des exigences de performance aussi élevées;
  • Elle révise toutes les ordonnances médicales exécutées durant sa journée plutôt que de limiter sa révision à celles plus complexes;
  • Elle procède au calcul de la posologie directement sur l’ordonnance médicale;
  • Elle refait deux (2) fois le calcul de la posologie lorsque le patient est un enfant;
  • Elle utilise le système informatique capable d’émettre une alerte en cas d’erreur de calcul;
  • Elle prend le temps nécessaire à la bonne exécution d’une ordonnance médicale plutôt que de moduler celui-ci en fonction de l’achalandage de la pharmacie;
  • Elle priorise ses tâches et n’hésite pas à mettre les demandes de conseils téléphoniques momentanément de côté pour s’assurer de la bonne exécution d’une ordonnance médicale;
  • L’intimée est nouvellement propriétaire d’une pharmacie communautaire qui ne fait partie d’aucune bannière. Elle envisage offrir des services pharmaceutiques à au plus 200 patients et entend exercer sa profession dans un contexte de travail avec moins de pression». [75]

«À la lumière de ces informations, le plaignant estime que le risque de récidive est faible et le Conseil est d’accord avec cette appréciation du risque». [76]
«Les parties présentent plusieurs décisions pour étayer leur position au sujet de la sanction. Il ressort de la lecture de celles-ci qu’une amende allant de 2 500 $ à 4 000 $ constitue la fourchette de la sanction imposée en semblable matière». [77]
«La consultation d’autres décisions en semblable matière rendues récemment confirme cette fourchette». [78]
«En conséquence, la recommandation conjointe des parties d’imposer à l’intimée une amende de 3 500 $ n’est pas déraisonnable, contraire à l’intérêt public, inadéquate ou de nature à déconsidérer l’administration de la justice». [79]
«En outre, elle permet d’atteindre les objectifs de protection du public, de dissuasion et d’exemplarité». [80]

Décision Coupable – 1/1 chefs – Amende 3500$
Éléments d’intérêt pour le pharmacien/la pharmacie Lorsque le pharmacien valide une ordonnance, il doit s’assurer que le patient reçoive la bonne dose et le bon produit. Les erreurs de calcul et de virgules décimales sont fréquentes en pédiatrie. Le pharmacien doit être particulièrement vigilant lors de la validation d’une ordonnance nécessitant des calculs et/ou  s’adressant à un patient vulnérable et ce, malgré l’achalandage parfois important.

Cette situation permet aussi de se questionner sur l’impact de l’implantation d’un système informatique mesurant l’efficacité d’un pharmacien. Comptabiliser le temps consacré à chaque ordonnance peut augmenter l’efficacité d’une pharmacie, mais peut aussi favoriser l’adoption, par certains pharmaciens, de comportements non sécuritaires afin d’améliorer leurs statistiques.

Mots-clés Négligence, Erreur dosage, Calcul, Biaxin, Achalandage, Efficacité pharmacien, Pédiatrie
Jurisprudence Pharmaciens (Ordre professionnel des) c. R, 2010 CanLII 23613 (QC CDOPQ)
Pharmaciens (Ordre professionnel des) c. G, 2014 CanLII 5214 (QC CDOPQ)
Pharmaciens (Ordre professionnel des) c. N, 2007 CanLII 81601 (QC CDOPQ)
Pharmaciens (Ordre professionnel des) c. G, 2016 CanLII 91696 (QC CDOPQ)
Pharmaciens (Ordre professionnel des) c. M, 2016 CanLII 93187 (QC CDOPQ)
Référence http://canlii.ca/t/h5v2j
(https://www.canlii.org/fr/qc/qccdopq/doc/2017/2017canlii58687/2017canlii58687.pdf)
Auteur Jordan Pelletier-Sarrazin
Révision Jean-François Bussières
Révision et mise en forme Jean-François Bussières
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