Conseil de discipline OPQ – Décision 30-16-01857 – Négligence

No dossier 30-16-01857
Date de Jugement 2016-11-30
No dossier antérieur n/a
Date Jugement dossier antérieur n/a
Juridiction Provincial
Tribunal Conseil de Discipline – Ordre des Pharmaciens du Québec
Plaignant /

Demandeur

M-J,L,., en sa qualité de syndic adjoint de l’Ordre des pharmaciens du Québec
Intimé / Défendeur C.R.R,  pharmacienne
Mise en cause n/a
Type de pratique pharmaceutique Communautaire
Chefs d’accusation /nature du recours

(articles)

[Sanction/ sentence/ condamnation/ ordonnance]

 

 

 

(1) « Le ou vers le 21 mars 2014, alors qu’elle exerçait sa profession à la pharmacie(…), a fait preuve de négligence lors de l’exécution de l’ordonnance au nom de (…) portant le numéro (…) prescrivant Leucovorin® 5 mg à prendre 1 comprimé 1 fois par semaine 24 heures après méthotrexate, en remettant plutôt Leukeran® 2 mg à prendre 1 comprimé 1 fois par jour 24 heures après méthotrexate ». [8](Art.77(1), Code de déontologie des pharmaciens, R.L.R.Q, c. P-10, r.7) [Amende 3500$]
Résumé

 

 

 

Élément déclencheur :
« Mme M-J L, en sa qualité de syndic adjoint (la plaignante) de l’Ordre des pharmaciens du Québec (l’Ordre), dépose une plainte disciplinaire à l’encontre de Mme C.R-D (l’intimée) ». [1]
Faits :
« Elle devient membre de l’Ordre en mai 2002 » [11]
« Les expériences professionnelles de l’intimée sont entrecoupées d’arrêts pour congé de maternité ». [14]
« Le 21 mars 2014, l’intimée travaille à la pharmacie après s’être absentée à plusieurs reprises, dans les jours précédents, en raison des problèmes de santé de ses enfants. Elle rentre au travail bien qu’elle se sente épuisée parce qu’elle veut éviter d’imposer une autre de ses absences à ses collègues pharmaciens ». [18]
« Le 21 mars 2014, la mère d’une enfant de 12 ans se rend à la pharmacie pour faire exécuter la nouvelle ordonnance médicale au sujet du Leucovorin 5 mg que doit prendre son fils. La posologie du Leucovorin (acide folinique), prescrite par le médecin, est d’un comprimé une fois par semaine et remplace l’ordonnance médicale antérieure prévoyant la prise d’acide folique même médicament à raison d’un comprimé par jour ». [19]
«Il s’agit du traitement médical prescrit pour contrôler la dermatomyosite juvénile de l’enfant ». [20]
« L’enfant est traité pour cette maladie depuis 2010. Il reçoit, entre autres, des injections de Méthotrexate, une fois par semaine. La pharmacie exécute les ordonnances médicales de cet enfant depuis 2011». [21]
« Ce jour-là, les clients sont nombreux à fréquenter la pharmacie au moment où la mère s’y rend. Cette dernière est insatisfaite d’avoir à attendre pour récupérer la médication de son fils et manifeste de l’impatience ». [22]
« L’intimée peine à servir les nombreux clients dans les délais habituels en raison de l’achalandage élevé. Elle perçoit l’impatience de la mère et décide de saisir elle-même les informations au sujet de l’ordonnance médicale de l’enfant puisque la technicienne ne l’a pas encore fait ». [23]
« À cet instant, elle commet une erreur dans la saisie des données et n’inscrit pas le bon médicament au dossier informatisé de l’enfant. Ainsi, plutôt que d’inscrire Leucovorin 5 mg, elle inscrit Leukeran 2 mg. Cette erreur s’imprime sur l’étiquette qui sera collée au flacon servant à recevoir les comprimés du médicament. De plus, la posologie indiquée sur l’étiquette prévoit la prise d’un comprimé de Leukeran par jour, 24h après l’administration du Méthotrexate ». [24]
« Au moment de préparer le médicament, l’intimée dépose quatre comprimés de Leukeran 2 mg dans le flacon, sur lequel se retrouve l’étiquette contenant l’erreur et remet le tout à la mère avec instructions de conserver la médication au réfrigérateur ». [27]
« L’ordonnance de Leukeran 2 mg, à raison d’une dose par semaine, est renouvelée à deux reprises, soit en avril et en mai 2014. Ce n’est pas l’intimée qui procède à ces deux renouvellements ». [28]
« Au mois d’octobre 2014, la mère de l’enfant se rend à la pharmacie pour faire exécuter une nouvelle ordonnance de Leucovorin 5 mg. Cette fois, la pharmacie lui remet le bon médicament avec les informations appropriées au sujet de la posologie ». [29]
« Toutefois, de retour chez elle, elle s’interroge au sujet de la posologie indiquée sur l’étiquette du flacon, de la couleur et de la forme des comprimés de Leucovorin servis ainsi que de l’absence d’indication à conserver le médicament au réfrigérateur. Elle s’inquiète parce que ces informations diffèrent de celles constatées auparavant pour le même médicament. Elle communique avec la pharmacie ». [30]
« Le 30 octobre 2014, l’intimée est informée de l’erreur qu’elle a commise et communique aussitôt avec la mère du jeune client pour s’excuser ». [32]
« Une fois l’erreur relevée, le médecin traitant de l’enfant suit l’évolution de l’état de celui-ci pour établir si l’erreur commise a entraîné des conséquences sur sa santé. Le résultat des tests passés à ce moment ne relève pas de préjudice au niveau de la santé de l’enfant en lien avec la consommation du Leukeran ». [33]
Décision :
« Les facteurs objectifs pertinents au présent cas sont les suivants :
1) L’erreur commise par l’intimée constitue une infraction grave en ce qu’un enfant de 12 ans a consommé un puissant médicament souvent prescrit aux adultes dans le cadre d’une chimiothérapie anticancéreuse;
2)La protection du public est atteinte par cette infraction qui est au cœur même de la profession de pharmacien, lequel doit exécuter l’ordonnance médicale avec vigilance dans sa préparation comme dans sa vérification;
3)La vigilance dans l’exécution d’une ordonnance médicale de Leukeran doit être encore plus grande que pour un autre médicament sachant qu’il s’agit d’une molécule à fort potentiel de toxicité;
4)La vigilance dans l’exécution d’une ordonnance médicale doit être encore plus grande quand le service professionnel est rendu à une personne vulnérable comme un enfant en raison des conséquences beaucoup plus sérieuses qui peuvent en découler ». [50]
« Au niveau des facteurs subjectifs, le Conseil retient ce qui suit :
1) L’intimée est présente à l’audition et le Conseil a pu constater son sentiment de repentir;
2) Elle a offert une bonne collaboration à l‘enquête;
3) Elle reconnaît sa culpabilité;
4) Elle n’a pas d’antécédents disciplinaires;
5) L’intimée a pris conscience qu’elle préférait travailler dans des milieux à faible débit
6) Elle a appris qu’il était préférable de respecter ses limites physiques afin d’avoir la vigilance nécessaire pour rendre des services professionnels;
7) Le risque de récidive est faible». [51]
« Depuis l’incident du 21 mars 2014, l’intimée a apporté plusieurs changements dans l’accomplissement de ses activités professionnelles. Les éléments suivants constituent quelques exemples :
1) Elle documente mieux ses dossiers;
2) Elle a développé des moyens pour apaiser les clients qui doivent attendre en leur offrant notamment le service de livraison;
3) Elle souligne chacune des informations de l’ordonnance médicale au fur et à mesure qu’elle vérifie l’ordonnance» . [52]«L’imposition d’une amende de 3 500 $ se situe donc dans la fourchette des sanctions imposées en semblable matière » . [53]
« Considérant l’ensemble des circonstances du présent cas, le Conseil est d’avis que la recommandation conjointe des parties n’est pas déraisonnable ou de nature à déconsidérer l’administration de la justice ». [54]
Décision Coupable – 1/1 chef – Amende 3500$
Éléments d’intérêt pour le pharmacien/la pharmacie En saisissant de manière erronée une ordonnance au dossier et en délivrant le mauvais médicament un patient cette pharmacienne a commis une négligence au sens de l’article 77(1). Le fait que l’intimée est saisie et vérifiée elle-même l’ordonnance a sans doute contribuer à l’erreur.
Mots-clés Négligence, Leukoran®, Leucovorin®, Pédiatrie,
Jurisprudence Pharmaciens (Ordre professionnel des) c. J, 2016 CanLII 13424 (QC CDOPQ);
Pharmaciens (Ordre professionnel des) c. T, 2015 CanLII 79801 (QC CDOPQ);
Pharmaciens (Ordre professionnel des) c. K, 2015 CanLII 9472 (QC CDOPQ);
Pharmaciens (Ordre professionnel des) c. F, 2011 CanLII 80443 (QC CDOPQ).
Référence http://canlii.ca/t/gvz43
(http://www.canlii.org/fr/qc/qccdopq/doc/2016/2016canlii84728/2016canlii84728.pdf)
Auteur Philippe Labrosse
Révision Céline Porteils, Jean-François Bussières
Révision et mise en forme Philippe Labrosse

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